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Iscriviti al Centro Socio Educativo del Comune di Adria
Modulo Iscrizione
adGiglio_18
2022-02-02T09:20:07+01:00
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Scheda Iscrizione Servizio C S E
Dati del minore
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Dati del minore
Nome
Nome
Cognome
Cognome
Data di Nascita minore
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Luogo di Nascita minore
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Codice Fiscale minore
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Frequentante la classe
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Sezione
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Della Scuola
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Dati del genitore
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Dati del genitore
Nome
Nome
Cognome
Cognome
Indirizzo Email (Riceverete in allegato copia della seguente iscrizione)
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Data di Nascita Genitore
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Luogo di Nascita Genitore
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Codice Fiscale del Genitore
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Indirizzo Residenza
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Civico
*
Città/Paese/Frazione
*
Telefono principale (specificare il grado di parentela)
*
Telefono 2 (specificare il grado di parentela)
Telefono 3 (specificare il grado di parentela)
DATI FREQUENZA - (Data inizio frequenza)
*
Giorni di frequenza
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Orario di frequenza
*
12:30 - 17:30
14.00 - 17.30 (per chi ha il trasporto di andata da casa)
14:30 - 17:30
SERVIZIO DI TRASPORTO
*
No, non lo necessito
Sì, lo necessito
Autorizzo mio figlio/a a partecipare alle uscite durante l'a.s.2024/25 usufruendo del mezzo aziendale se necessario
*
Autorizzo
Non Autorizzo
MENSA
*
SI
NO
Io sottoscritto dichiaro che mio figlio/a ha allergie/intolleranze alimentari
Indicare le allergie / intolleranze nel caso presenti o altre condizioni sanitarie da segnalare
Io sottoscritto dichiaro che mio/a figlio/a necessita in caso di emergenza della somministrazione del farmaco salvavita
*
No, non necessita
Sì, necessita
Io sottoscritto dichiaro che mio/a figlio/a con bisogni educativi speciali necessita/non necessita di un piano educativo personalizzato PEI (Insegnante di sostegno)
*
No, non necessita
Sì, necessita
Persone delegate al ritiro di mio/a figlio/a all'uscita del servizio (scrivere "uscita autonoma" nel caso non ce ne siano
*
Autorizzo la Cooperativa Sociale Giglio ad effettuare foto/video per USO INTERNO
*
Autorizzo
Non Autorizzo
Autorizzo la Cooperativa Sociale Giglio ad effettuare foto/video per USO ESTERNO
*
Autorizzo
Non Autorizzo
Dichiaro di essere consapevole che l'uso del cellulare è espressamente vietato dal regolamento dei servizi educativi, ed esonero il personale del servizio da eventuali responsabilità derivanti da danni causato dall'uso proprio od improprio dei dispositivi:
*
Sì, sono consapevole ed esonero il personale educativo da qualsiasi responsabilità
Dichiaro di aver letto, compreso ed accettato integralmente l'informativa sulla privacy secondo quanto previsto dal Regolamento Europeo 2016/679 "General Data Protection Regulation - GDPR".
*
Accetto
Leggi
l'informativa privacy
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato integralmente il regolamento
(Leggi)
del servizio educativo e di essere consapevole che la violazione di una o più norme indicate può comportare anche l'esclusione del minore dal servizio in oggetto *
*
Sì, ho letto, compreso e accetto
Dichiaro di essere in possesso della patria potestà o della tutoria del minore oggetto della presente iscrizione.
*
Sì, dichiaro di essere genitore/tutore legale del minore in oggetto.
Dichiaro che mio figlio gode di sana e robusta costituzione
*
Confermo
Autorizzo/non autorizzo le educatrici del centro socio educativo a collaborare con insegnanti, personale Ulss 5 Polesana ed altre figure professionali che si occupano del minore
*
Autorizzo
Non Autorizzo
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